ASUHAN KEPERAWATAN | ASKEP: Desember 2010

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ANEMIA

Jumat, 31 Desember 2010

A. KONSEP DASAR
1. Anatomi dan Fisiologi Darah
”Darah adalah suspensi dari partikel dalam larutan koloid yang mengandung elektrolit”.(Sylvia,1997:223)
“Darah adalah jaringan cair yang terdiri atas dua bagian.” (Evelyn.C,2004.133)
Dari uraian di atas dapat penulis simpulkan bahwa darah adalah suatu jaringan cair yang terdiri atas dua bagian dan di bentuk dari suspensi partikel dalam larutan koloid cair.
Fungsi darah terdiri atas :
a. Sebagai alat pengangkut, yaitu :
1) Mengambil oksigen atau zat pembakar dari paru-paru utuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh.
2) Mengangkat karbon dioksida dari jaringan untukk dikeluarkan melalui paru-paru.
3) Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan dibagikan keseluruh jaringan atau alat tubuh.
4) Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit atau ginjal

b. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan racun di dalam tubuh dengan perantara leukosit dan antibodi.
c. Menyebarkan panas ke seluruh tubuh.
Jika dilihat begitu saja maka darah merupakan zat cair yang warnanya merah, tetapi apabila dilihat di bawah miskroskop maka nyatalah bahwa di dalam darah merah terdapat benda-benda kecil bundar yang disebut sel-sel darah merah, sedangkan cairan berwarna kekuning-kuningan di sebut plasma, jadi sel darah merah tersusun atas dua bagian, yaitu:
a. Plasma darah terdiri atas :
1) Air : 91,0 %
2) Protein : 8,0 % ( albumin, globulin, protombin, fibrinogen)
3) Mineral : 0,9 % (natrium khlorida, natrium bikarbonat, garam dari kalsium, fosfot, magnesium dan besi )
4) Bahan organik : 0,1 % (glukosa, lemak, asam urat, kreatinin,kolesterol dan asam amino)
b. Sel darah, terdiri dari :
1) Eritrosit (sel darah merah)
Bentuknya seperti cakram atau bikonkaf, cekung pada kedua sisinya dan tidak mempunya inti, ukuran diameternya kira-kira 7,7 unit(0,0007 mililiter), tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira lima juta dalam 1 mm3, warnanya kuning kemerah-merahan, karena di dalamnya mengandung suatu zat yag di sebut hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika di dalamnya banyak mengandung oksigen dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat karbon dioksida dari jaringan tubuh untuk di keluarkan melelu paru-paru
Pengikatan oksigen dan karbon dioksida ini dikerjakan oleh hemoglobin yang bersenyawa dengan oksigen yang disebut oksihemoglobin, jadi oksigen diangkat dari seluruh tubuh sebagai oksihemoglobin yang nantinya setelah tiba di jaringan, akan dilepaskan dan seterusnya Hb tadi akan mengikat dan bersenyawa dengan karbon- dioksida dan disebut karbon dioksida hemoglobin , yang mana karbon- dioksida tersebut aka di lepaskan di paru-paru.
Sel darah merah di buat di dalam tubuh, yaitu di dalam sumsum tulang merah, limpa dan hati , yang kemudian akan beredar di dalam tubuh selama 14-15 hari, setelah itu akan mati. Hemoglobin yang keluar Dari eritrosit yang mati akan terurai menjadi dua zat, yaitu hematin yang mengandung Fe yang berguna untuk pembuatan eritrosit baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang terdapat di dalam eritrosit yang berguna untuk mengikat oksigen dan karbon dioksida. Jumlah normal pada orang dewasa kira-kira 11,5-15 gram dalam 100cc darah. Normal Hb wanita 11,5% dan Hb laki-laki 13% mg .
Di dalam tubuh banyaknya sel darah merah bisa berkurang, demikian juga hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila kedua-duanya berkurang maka keadaan ini disebut anemia yang biasanya di sebabkan oleh perdarahan yang hebat, penyakit melisis eritrosit dan pembuatan eritrosit sendiri terganggu.

Gambar 2.1
Sel darah merah

2) Leukosit (sel darah putih)
Bentuk dan sifat leukosit berlainan dengan eritrosit, bila kita lihat di bawah miskroskop maka akan terlihat bentuknya yang berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu(pseudopodia), mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga ia dapat dibedakan menurut inti selnya, warnanya bening( tidak berwarna), banyaknya dalam 1mm3 darah kira 6000-9000.
Fungsi dari leukosit sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk ke dalam jaringan RES
(system retikuloendotel, tempat pembiakannya di dalam limpa dan kelenjar limfe.sel leukosit di samping berada did lam pembuluh darah juga terdapat di seluruh jaringan tubuh manusia..Jika terdapat penyakit yang di sebabkan oleh masuknya kuman atau infeksi maka jumlah leukosit yang ada di dalam darah akan lebih banyak dari biasanya,hal ini di sebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar limfe, sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan tubuh dari serangan penyakit tersebut. Jika jumlah leukosit dalam darah kurang dalam darah melebihi 10000/mm3 disebut leukositosis dan kurang dari 6000/mm3 di sebut leukopenia.
Tabel 2.1
Macam -macam leukosit
Tipe Gambar Diagram % dalam tubuh manusia Keterangan
Neutrofil

65% Neutrofil berhubungan dengan pertahanan tubuh terhadap infeksi bakteri serta proses peradangan kecil lainnya, serta biasanya juga yang memberikan tanggapan pertama terhadap infeksi bakteri; aktivitas dan matinya neutrofil dalam jumlah yang banyak menyebabkan adanya nanah.
Eosinofil

4% Eosinofil terutama berhubungan dengan infeksi parasit, dengan demikian meningkatnya eosinofil menandakan banyaknya parasit.
Basofil

<1% Basofil terutama bertanggung jawab untuk memberi reaksi alergi dan antigen dengan jalan mengeluarkan histamin kimia yang menyebabkan peradangan.

Limfosit

25% Limfosit lebih umum dalam sistem limfa. Darah mempunyai tiga jenis limfosit:
Sel B: Sel B membuat antibodi yang mengikat patogen lalu menghancurkannya. (Sel B tidak hanya membuat antibodi yang dapat mengikat patogen, tapi setelah adanya serangan, beberapa sel B akan mempertahankan kemampuannya dalam menghasilkan antibodi sebagai layanan sistem 'memori'.)
Sel T: CD4+ (pembantu) Sel T mengkoordinir tanggapan ketahanan (yang bertahan dalam infeksi HIV) sarta penting untuk menahan bakteri intraseluler. CD8+ (sitotoksik) dapat membunuh sel yang terinfeksi virus.
Sel natural killer: Sel pembunuh alami (natural killer, NK) dapat membunuh sel tubuh yang tidak menunjukkan sinyal bahwa dia tidak boleh dibunuh karena telah terinfeksi virus atau telah menjadi kanker.

Monosit

6% Monosit membagi fungsi "pembersih vakum" (fagositosis) dari neutrofil, tetapi lebih jauh dia hidup dengan tugas tambahan: memberikan potongan patogen kepada sel T sehingga patogen tersebut dapat dihafal dan dibunuh, atau dapat membuat tanggapan antibodi untuk menjaga.
Makrofag

(lihat di atas) Monosit dikenal juga sebagai makrofag setelah dia meninggalkan aliran darah serta masuk ke dalam jaringan.
(sumber: www.google.com,04 agustus 2007)

3) Trombosit ( sel pembeku darah)
Trombosit merupakan benda-benda kecil yang mati yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat, ada yang lonjong, warnanya putih, normal pada orang dewasa 200.000-300.000/mm3
Fungsinya memegang peranan penting dalam pembekuan darah. Jika banyaknya kurang dari normal, maka kalau ada luka darah tidak lekas membeku sehingga timbul perdarahan yangterus-menerus. Trombosit lebih dari 300.000 disebut trombositosis, trombosit kurang dari 200.000 disebut trombositopenia. Di dalam plasma darah terdapat suatu zat yang turut membantu terjadinya peristiwa pembekuan darh , yaitu kalsium dan fibrinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapatkan luka..
Kalau kita luka maka darah akan keluar, trombosit pecah dan mengeluarkan zat yang di sebut trombokinase. Trombokinase ini akan bertemu dengan protombin dengan pertolongan kalsium akan menjadi trombin. Trombin akan bertemu pula dengan fibrin yang merupakan benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya akan menahan sel darah, dengan demikian terjadilah pembekuan. Protombin dibuat di hati dan untuk pembuatannya di perlukan vitamin K , dengan demikian vitamin K penting untuk pembekuan darah.

2. Konsep Dasar Anemia
a. Pengertian
“Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat”.(Nelson ,2000:1680)
“Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta jumlah Hb dalam 1 mm3 darah atau berkurangnya volume sel yang dipadatkan dalam 100 ml darah”.(Ngastiyah,1997:358)
“Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan volume pada sel darah merah (hematokrit) perseratus milliliterdarahkurangdarinormal”.(ummusalma(2007), wordpress.com ,2 Agustus 2007).
Berdasarkan uraian di atas, maka penulis menyimpulkan bahwa anemia adalah penurunan sel darah merah, kuantitas Hb dan hematokrit perseratus milliliter darah di bawah rentang nilai yamg berlaku untuk orang normal.
b. Etiologi
1) Defisiensi besi
2) Kegagalan sumsum tulang
3) Kehilangan darah akut/kronis
4) Bahan kimia dan obat
5) Defesiensi vitamin B12 dan asam folat
6) Idiopatik merupakan penyebab utama
c. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah berlebihan atau keduannya. Kegagalan sumsum (misalnya eritropoesis) dapat terjadi karena kekurangan nutrisi, pajanan toksis, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis(destruksi). Pada hemolisis masalah dapat terjadi akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa faktor di luar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutam dalam hati dan limpa. Sebagai hasil proses ini, bilirubin yang terbentuk dalam fagosit akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah akan segera direfleksiskan dengan peningkatan bilirubin plasma. Konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang. Kadar di atas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikhterik pada sklera.
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam airkulasi, seperti yang terjadi pada berbagai kelainan hemolitik, maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma( protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan terdifusi ke dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urin. Jadi tidak adanya hemoglobinemia dan hemoglobinuria dapat memberikan informasi mengenai lokasi penghancuran sel darah merah abnormal pada pasien hemolisis
d. Klasifikasi
Anemia di klasifikasikan menjadi dua bagian besar, yakni:
1) Berdasarkan etiopatogenesis( etiologi dan patogenesis), yaitu :
a) Anemia kehilangan darah (anemia perdarahan)
b) Anemia karena gangguan pembentukkan sel darah merah
c) Anemia karena peningkatan destruksi sel darah merah
2) Berdasarkan morfologi darah tepi ada dua gambaran yang penting untuk menentukan jenis anemia yang terjadi, yaitu: volume sel darah merah dan konsentrasi Hb. Dengan menghitung kedua nilai di atas dapat ditentukan 3 jenis morfologi sel darah tepi, yaitu:
a) Anemia normositik nornokrom, dimana sel-sel darah merah berukuran dan berbentuk normal serta mengandung jumlah hemoglobin normal tetapi individu menderita anemia. Penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisi, penyakit kronik termasuk infeksi .
b) Anemia makrositik normokrom , dimana makrositik berarti bahwa sel-sel darah merah lebih besar dari normal (sel darah merah meningkat dan hemoglobin normal) ini di akibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintensis asam nukleat DNA, seperti yang di temukan pada defisiensi vitamin B 12 dan asam folat, ini juga dapat terjadi pada kemoterapi kanker , sebab agen-agen yang di gunakan mengganggu metabolisme sel.
c) Anemia mikrositik hipokrom, mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin yang kurang dari normal ( sel darah merah berkurang dan hemoglobin berkurang). Ini umunnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem(besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan dimana kehilangan darah kronik atau gangguan sintesis globin, seperti thalasemia .
e. Manifestasi klinis
Selain beratnya anemia, berbagai faktor mempengaruhi berat dan adanya gejala:
1) Kecepatan kejadian anemia
2) Durasinya
3) Kebutuhan metabolisme pasien yang bersangkutan
4) Adanya kelainan atau kecacatan.
5) Komplikasi tertentu atau keadaan penyerta kondisi yang menyebabakan anemia.
Tanda dan gejala lainnya adalah lemas, pusing , mata berkunang-kunang , terlihat pucat , palpitasi , sesak napas, nyeri dada.
f. Pemeriksaan diagnostik
Berbagai uji hematologist di lakukan untuk menentukan jenis dan penyebab anemia.uji tersebut meliputi:
1) Jumlah darah lengkap : hemoglobin dan hematokrit menurun
2) Jumlah eritrosit : menurun
3) Jumlah retikulosit : menurun
4) Perwarnaan SDM : mendeteksi perubahan warna dan bentuk
5) Masa hidup SDM : berguna dalam membedakan diagnosa anemia
6) SDP : jumlah sel total sama dengan SDM,mungkin
meningkat atau mungkin menurun
7) Trombosit : menurun(aplastik) ,normal atau tinggi
(hemolitik)
8) Pemeriksaan endoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan
9) Aspirasi sumsum tulang atau pemeriksaan biopsy : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah ,ukuran dan bentuk ; membedakan tipe anemia
g. Manajeman medis
Dengan memberikan supleman nutrisi (vitamin B12, asam folat dan besi), memberikan transfusi darah ,dalam keadaan darurat diberikan cairan intravena dengan cairan infus yang tersedia, dan pembedahan untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan .
h. Dampak anemia terhadap kebutuhan dasar manusia sebagai makhluk holistik
1) Aktivitas
Pada klien dengan anemia biasanya di temukan keletihan, kelemahan, penurunan semangat untuk bermain dan lebih benyak tidur. Hal ini disebabkan oleh suplai darah dan oksigen ke jaringan perifer menurun menjadikan metabolisme anaerob pada otot sehingga terjadi peningkatan asam laktat yang menjadikan kelemahan.
2) Sirkulasi
Dengan adanya kekurangan oksihemoglobin yang berlangsung lama jantung menjadi kurang mampu menyuplai darah ke jaringan yang mengalami hipoksia. Jantung kemudian mengalami pembesaran. Hal ini menyebabkan peningkatan frekuensi jantung , kemudian akan menimbulkan peningkatan nadi, perubahan warna kulit dan membran mukosa,bunyi jantung tidak teratur .
3) Nyeri
Pada umunya pasien dengan anemia nafsu makannya buruk, anoreksia, pasien malas mengunyah makanan , hal ini disebabkan pula karena adanya nyeri mulut atau lidah. Dari hal tersebut akan menimbulkan membran mukosa kering, turgor kulit buruk yang akhirnya terjadi penurunan berat badan

4) Keamanan dan kenyamanan
Pada pasien dengan anemia gangguan rasa nyaman mungkin dirasakan karena pasien sering dilakukan pemeriksaan darah atau diberikan suntikan, sering setelah diberikan suntikan atau transfusi atau pengambilan darah timbul perdarahan dan jika pasien diberikan transfusi darah kemungkinan akan timbul reaksi alergi. Apabila hemoglobin rendah, oksigen dan nutrisi tidak dapat beredar secara adekuat, maka dapat menyebabkan tubuh tidak toleran terhadap dingin atau panas, penyembuhan luka yang buruk serta kemungkinan terjadinya infeksi.
5) Eliminasi
Dengan nafsu makan yang buruk menyebabkan kurangnya asupan makanan dan peristaltik usus menurun, hal ini dapat menyebabkan konstipasi , dari hal ini ditandai dengan distensi abdomen.
6) Pengetahuan
Pasien dengan anemia memerlukan pengobatan dan perawatan yang panjang dan berkesinambungan, dengan kondisi yang lemah ditambah dengan keyakinan agama dan budaya yang mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah, menyebabkan masukkan informasi tentang penyakit dan perawatan kurang efektif sehingga pengetahuan yang didapat rendah dan dapat menyebabkan regimen terapeutik tidak efektif.
i. Dampak anemia terhadap pertumbuhan dan perkembangan
Anemia menyebabkan kepucatan ringan pada warna kulit, biasanya yang paling terlihat pucat adalah warna bibir, garis kelopak mata(konjungtiva) dan kuku jari. Anak yang anemia juga menjadi peka,agak lemas atau mudah lelah. Dampak anemia berat pada anak-anak akan menimbulkan napas pendek-pendek, mempunyai denyut jantung yang cepat dan pembengkakan pada kaki dan tangan , jika terus berlanjut akan berdampak pada mengganggu pertumbuhan anak.
Dampak pada anak-anak yang tidak anemia tetapi masih kekurangan zat besi , anak tersebut akan mengalami penurunan napsu makan , menjadi peka, rewel, dan malas yang akan berdampak pada kertelambatan perkembangan klien
3. Konsep pertumbuhan dan perkembangan anak usia pra school
a. Pengertian tentang proses tumbuh-kembang
Pertumbuhan (growth) berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah , ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu yang biasa di ukur dengan ukuran berat(gram,ons,kg), ukuran panjang (cm,m),umur tulang dan keseimbangan metabolik.
Perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan sebagai hasil dari proses pematangan, yang menyangkut adanya proses deferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan, organ-organ dan sistem untuk memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi,intelektual, dan tingkah laku sebagai hasil dari interaksi dengan lingkungannya.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fisik,sedangkan perkembangan berkaitan dengan pematangan fungsi organ atau individu , walaupun demikian , kedua peristiwa tersebut terjadi secara bersamaan pada setiap individu.(Soetjiningsih,1998.1)
b. Aspek pertumbuhan dan perkembangan pada anak usia pra school
1) Pertumbuhan pada anak usia pra school
Tabel .2.2
Pertumbuhan pada anak usia pra school

Usia Penambahan Badan dan rata-rata berat badan Penambahan tinggi badan dan tinggi bada rata-rata Keadaan tubuh
3 tahun 1,8 sampai 2,7 kg dan rata-rata BB 14,6 kg Penambahan tinggi badan umunya 7,5 cm dan rata-rata tinggi badan 95 cm Telah mencapai kontrol malam hari terhadap usus dan kandung kemih
4 tahun 1,8 sampai 2,7 kg dan rata-rata BB 16,7 kg Penambahan tinggi badan umunya 7,5 cm dan rata-rata tinggi badan 103 cm Frekuensi nadi dan pernapasan menurun sedikit demi sedikit
5 tahun 1,8 sampai 2,7 kg dan rata-rata BB 18,7 kg Penambahan tinggi badan umunya 7,5 cm dan rata-rata tinggi badan 110 cm Penggunaan tangan primer terbentuk (kira-kira 90% adalah pengguna tangan kanan), pemunculan gigi geligi permanen dapat terjadi
(sumber: Wong,2004:192)
2) Tahap perkembangan pada anak usia pra school
a) Tahap perkembangan psikososial menurut Freud
Pada usia pra school terjadi fase falik dimana selama fase ini, genetalia menjadi area yang menarik dan area tubuh yang sensitif. Anak mulai mempelajari adanya perbedaan jenis kelamin perempuan dan laki-laki dengan mengetahui adanya perbedaan alat kelamin. Secara psikologis pada fase ini mulai berkembang superego, yaitu anak mulai berkurang sifat egosentrisnya.
b) Tahap perkembangan psikososial menurut Erikson
Pada tahap ini terjadi perkembangan inisitif dimana anak memperolehnya dengan cara mengkaji melalui kemampuan indranya,. Anak mengembangkan keinginan dengan cara ekspolarasi terhadap apa yang ada disekelilingnya. Hasil akhir yang diperoleh adalah kemampuan untuk menghasilkan sesuatu sebaga prestasi. Perasaan bersalah akan timbul pada anak apabila anak tidak mampu berprestasi.

c) Tahap perkembangan kognitif menurut Piaget
Pada tahap ini anak pra school berada pada fase peralihan antara preconceptual dan intuitive thought. Pada fase preconceptual, anak sering menggunakan satu istilah untuk beberapa orang yang punya ciri sama, misalnya menyebut nenek untuk setiap wanita tua, sudah bongkok dan memakai tongkat. Sedangkan pada fase intuitive thought, anak sudah bisa memberi alasan pada tindakan yang dilakukannya .
d) Tahap perkembangan moral menurut Kohlberg
Pada tahap ini anak berada pada fase preconventional dimana anak akan belajar baik dan buruk, atau benar dan salah melalui budayanya sebagai dasar dalam peletakan nilai normal. Fase ini terdiri atas tiga tahapan, tahap satu didasari oleh adanya rasa egosentris pada anak, yaitu kebaikan adalah seperti apa yang saya mau,rasa cinta dan kasih sayang akan menolong memahami tentang kebaikan, dan sebaliknya ekspresi kurang perhatian bahkan membencinya akan membuat mereka mengenal keburukan. Tahap dua, yaitu orientasi hukuman dan ketaatan, baik dan buruk sebagai konsekuensi dari tindakan. Tahap ketiga anak berfokus pada motif yang menyenangkan sebagai sesuatu kebaikan.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANEMIA
1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas klien, meliputi: nama, jenis kelamin, pendidikan, agama, tanggal masuk, tanggal pegkajian, alamat, nomor RM, diagnosa medis, identitas penanggung jawab, jenis kelamin, pendidikan, agama, alamat, hubungan dengan klien .
b. Keluhan utama
Pada klien dengan anemia biasanya mengeluh pusing
c. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien dirawat karena adanya rasa pusing, kelenahan, kelelahan, sesak, tampak pucat, adanya perdarahan yang sudah lama ataupun baru.
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Apakah klien pernah mengalami penyakit anemia sebelumnya, pernah dirawat sebelumya atau tidak.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Ditanya apakah ada keluarga yang mempunyai anemia atau penyakit kelainan darah yang lainnya.
f. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan akan terganggu karena adanya penurunan berat badan akibat nafsu makannya yang buruk Perkembangan akan terganggu karena terganggunya fungsi kognitif dan motorik akan terganggu karena adanya penurunan asupan makanan dan gangguan dalam suplai darah dan oksigen ke otak .
g. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
Pada klien dengan anemi terjadi peningkatan tekanan darah sistolik, nadi, frekuensi dan napas.
2) Pemeriksaan sistematis
Pemeriksaan yang dilakukan adalah head to toe.
a) Kepala, biasanya terdapat finger print pada dahi
b) Mata, pemeriksaa palpabra bengkak , kongjungtiva anemis, sklera ikterik.
c) Mulut, pada klien dengan anemia ditemukan membran mukosa mulut kering, bibir pucat, terdapat inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.
d) Dada dan pernapasan, pada klien dengan anemia ditemukan napas pendek pada istirahat dan takipnea,dispnea dan ortopnea.
e) Abdomen, pada abdomen akan di temukan distensi abdomen
f) Integumen, pada klien dengan anemia biasanya di temukan turgor kulit buruk , kulit kering, tampak kisut /hilang elastisitasnya, perhatikan adanya perdarahan intra cutan , ekimosis, dan sianosis.
g) Lengan dan tungkai, terdapat edema. Rentang gerak pada klien dengan anemia biasanya menurun karena kelemahan, keletihan , dan malaise umun, terdapat akral dingin, capiary refiil lebih dari 2 detik.
h. Pemeriksaan penunjang
Berbagai uji hematologis dilakukan untuk menentukan jenis dan penyebab anemia. Uji tersebut meliputi:
1) Jumlah darah lengkap : hemoglobin dan hematokrit menurun
2) Jumlah eritrosit : menurun
3) Jumlah retikulosit : menurun
4) Perwarnaan SDM : mendeteksi perubahan warna dan bentuk
5) Masa hidup SDM : berguna dalam membedakan diagnosa anemia
6) SDP : jumlah sel total sama dengan SDM,mungkin
meningkat atau mungkin menurun
7) Trombosit : menurun(aplastik) ,normal atau tinggi
(hemolitik)
8) Pemeriksaan endoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan
9) Aspirasi sumsum tulang atau pemeriksaan biopsy : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah ,ukuran dan bentuk ; membedakan tipe anemia

i. Therapy
Terapi yang diberikan sesuai dengan keadaan klien setelah di lakukan pemeriksaan penunjang secara spesifik
2. Diagnosa keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen untuk pengiriman oksigen atau nutrisi ke sel
Intervensi Rasional
1 Awasi tanda vital, pengisian kapiler , warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku

2 Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

3 Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dantubuh hangat sesuai indikasi
4 Awasi upaya pernapasan, auskultasi bunyi napas.

Kolaborasi:
5 Awasi pemeriksaa laboratorium,misal Hb,Ht dan jumlah SDM
6 Berikan SDM darah lengkap, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat utuk komplikasi transfusi 1. Memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi
2. meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler sesuai dapat mencegah terjadinya peningkatan TIK
3. vasokontriksi menurunkan sirkulasi perifer

4. dispnea menunjukkan GJK karena regangan jantung lamam atau peningkatan kompensasi curahjantung
5. mengidentifikasikan dan kebutuhan pengobatan atau respon terhadap terapi
6. meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna.
Intervensi Rasional
1. Kaji riwayat nutrisi ,termasuk makanan yang di sukai
2. Observasi dan catat masukkan makanan pasien

3. Timbang BB tiap hari

4. Berikan makan sedikit dan frekuensi sering dan makan diantara waktu makan 1 Mengindemtifikasi defisiensi, menentukkan intervensi selanjutnya
2 Mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekuangan konsumsi makanan
3 Mengawasi penurunan BB atau efektifitas intervensi nutrisi
4 Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukkan juga mencegah distensi gaster

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit
Intervensi Rasional
1. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan seperti luka, garis jahitan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi
2. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan cuci tangan yang baik
3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya deman

4. Lakukan perawatan luka; ganti balutan
Kolaborasi:
5. Berikan antiseptik topical, antibiotik 1 Dengan observasi dapat mendeteksi dini perkembangan infeksi dan memungkinkan untukl melakukan tindakan dengan segera dan mencegah terjadinya komplikasi

2 Cara pertama untuk menhindari terjadinya infeksi nasokomial

3 Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya
4 Dengan perawatan luka dapat mencegah terjadinya infeksi

5 Mungkin digunakan secara prolaktif untuk menurunkan kolonisasi.

d. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan defisit nutrisi
Intervensi Rasional
1 Kaji intergritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat,eritema
2 Lakukan perawatan luka dengan teknik septiik dan antiseptic
3 Ubah posisi secara periodic dan pijat permukaan tulang bila pasien tdak bergerak atau di tempat tidur.

4 Gunakan alat pelindung , misal kasur tekanan udara,air, pelindung tumit atau siku dan bantal sesuai indikasi 1. memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan untuk menentukkan intervensi lebih lanjut
2. membantu penyembuhan luka tepat atau sesuai dengan waktunya
3. meningkatkan sirkulasi ke semua area kulit, membatasi iskemia jaringan atau mempengaruhi hipoksia seluler.
4. Menghindari kerusakan kulit dengan mencegah atau menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit.

e. Intoleran aktivitas berhubugan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan
Intervensi Rasional
1. Kaji kehilangan atau gangguan jalan dan kelemahan otot
2. observasi tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas.
3. Berikan lingkungan yang tenang.pertahankan tirah baring bila di indikasikan
4. Gunakan teknik penghematan energi , seperti: mandi dengan duduk dan bantu dalam perawatan diri klien 1 Menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B 12 mempengaruhi adanya kelemahan
2 Manifestasi dari kardio pulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah O2 adequat ke jaringan
3 Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan O2 tubuh
4 Mendorong pasien melakukan banyak hal dengan membatasi penyimpanan energi dan mencegah

f. Konstipasi berhubungan dengan penurunan masukan oral
Intervensi Rasional
1. Observasi warna, feses, konsistensi , frekuensi dan jumlah.
2. Auskulasi bising usus

3. Hindari makanan yang berbentuk gas
4. Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi serat dan bulk

5. Berikan pelembek feses , stimulant ringan, laksatif pembentuk bulk 1 Membantu mengindentifikasi penyebab konstipasi dan intervensi yang tepat .
2 Bunyi usus secara umun meningkat pada diare dan menurun pada konstipasi.
3 Menurunkan distensi gastrik dan distensi abdomen.
4 Serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorpsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal dan dengan demikian menghasilkan bulk, yang bekerja sebagai peragsang untuk defekasi.
5 Mempermudah defekasi bila konstipasi terjadi.

g. Resiko tinggi regimen terapeutik tidak efektif berhubngan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyakit.
Intervensi Rasional
1. Tinjau situasi saat ini, proses penyakit dan pengobatan.

2. Berikan informasi tentang anemia spesifik. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya anemia.

3. Diskusikan faktor pencetus.

4. Jelaskan kerentanan terhadap infeksi.
5. Sarankan minum obat dengan makanan atau segera setelah makanan. 1 Meskipun klien telah mempunyai penyakit sejak masa anak-anak, perawat halus mengevaluasi pengetahuan saat ini.
2 Memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat, menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi.
3 Memberikan kewaspadaan kepada klien dan keluarga untuk lebih hati-hati.
4 Pada klien dengan anemia sangat rentan terkena infeksi.
5 Zat besi paling baik di absorpsi pada lambung kosong, namun dapat mengiritasi lambung dan dapat menyebabkn dyspepsia, diare dan distensi abdomen bila diminum saat lambung kosong.
(

3. Implementasi
Tindakan keperawatan mandiri merupakan tindakan yang dilakukan perawat tanpa pesanan dokter. Tindakan ini telah di tetapkan oleh standar praktik keperawatan. Intervensi keperawatan mencakup mengkaji klien, mencatat respon klien terhadap tindakan, melaporkan status klien ke petugas jaga berikutnya, dan mencatat respon klien terhadap asuhan keperawatan. Selain itu, perawat mengajarkan klien untuk mengubah posisi, melakukan rentang gerak, mengkaji status fisik klien, dan mengkaji aktivitas hidup sehari-hari.(Azis hidayat,2001:.38)
Pada klien dengan anemia yang dapat dilakukan ,antara lain mengobservasi tanda-tanda vital, mengobservasi keluhan pusing,,keluhan rasa dingin pada perifer, rasa lemas atau keletihan , sesak napas,dll.
4. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mempengaruhi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi memberikan informasi, sehingga memungkinkan revisi perawatan.(Azis hidaya,2001:41)
Pada klien dengan anemia dievaluasi adalah tanda vital stabil, membrane mukosa merah muda,capilary refill 2 detik, akral hangat,BB,meningkat, klien dapat memenuhi kebutuhannya sendiri, pemahaman tentang proses penyakit bertambah.

Syok Anafilaksis

Jumat, 24 Desember 2010

1. Definisi
Reaksi syok anafilaksis adalah terjadinya reaksi renjatan (syok) yang memerlukan tindakan emergency karena bisa terjadi keadaan yang gawat bahkan bisa menimbulkan kematian. Kalangan awam menerjemahkan keracunan, padahal sesungguhnya adalah resiko dari tindakan medis atau penyebab lain yang disebabkan faktor imunologi. Perlu diingat bahwa reaksi alergi tidak semata ditentukan oleh jumlah alergen, namun pada kenyataannya setiap pemberian obat tertentu (umumnya antibiotika secara parenteral) dilakukan test kulit untuk melihat ada tidaknya reaksi alergi (Anonim, 2006).
Dikatakan “medical error” apabila nyata-nyata seseorang yang mempunyai riwayat alergi obat tertentu tetapi masih diberikan obat sejenis. Karena itu penting untuk memberikan penjelasan dan cacatan kepada penderita yang mempunyai riwayat alergi, agar tidak terjadi reaksi syok anafilaksis.

2. Penyebab (Anonim, 2006) :
a. Obat-obatan:
• Protein: Serum heterolog, vaksin,ektrak alergen
• Non Protein: Antibiotika,sulfonamid, anestesi lokal, salisilat.

b. Makanan: Kacang-kacangan, mangga, jeruk, tomat, wijen, ikan laut, putih telor, susu, coklat, zat pengawet.
c. Lain-lain: Olah raga, berlari, sengatan (tawon, semut)
3. Reaksi Tubuh:
a. Lokal: Urtikaria, angio-edema
b. Sistemik:
• Kulit/mukosa: konjungtivitis,rash,urtikaria
• Saluran napas: edema laring, spasme bronkus
• Kardiovaskuler: aritmia
• Saluran cerna: mual, muntah, nyeri perut, diare
4. Derajat Alergi:
a. Ringan:
Rasa tidak enak, rasa penuh di mulut, hidung tersumbat, edema pre-orbita, kulit gatal, mata berair.
b. Sedang:
Seperti di atas, ditambah bronkospasme
c. Berat (syok):
• Gelisah, kesadaran menurun
• Pucat, keringat banyak, acral dingin
• Jantung berdebar, nyeri dada, takikardi, takipneu
• Tekanan darah menurun, oliguri
5. Penatalaksanaan Reaksi Alergi (Anonim, 2006)
a. Ringan:
Stop alergen, beri Antihistamin
b. Sedang:
• Seperti di atas di tambah: aminofilin atau inj. Adrenalin 1/1000 0,3 ml sc/im, dapat diulang tiap 10-15 menit sampai sembuh, maksimal 3 kali.
• Amankan jalan nafas, Oksigenasi.
c. Berat:
• Seperti sedang ditambah: posisi terlentang, kaki di atas
• Infus NaCl 0,9% / D5%
• Hidrokortison 100 mg atau deksametason iv tiap 8 jam
• Bila gagal: beri difenhidramin HCl 60-80 mg iv secara pelan > 3 menit
• Jika alergen adalah suntikan, pasang manset di atas bekas suntikan (dilepas tiap 10-15 menit) dan beri adrenalin 0,1-0,5 ml im pada bekas suntikan
• Awasi tensi, nadi, suhu tiap 30 menit
• Setelah semua upaya dilakukan, jika dalam 1 jam tidak ada perbaikan rujuk ke RS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SYOK

A. PENGKAJIAN
Pengkajian menurut Gleadle (2005).
Syok adalah manifestasi klinis yang penting. Syok harus segera dikenali dan diagnosis penyebabnya harus langsung ditegakkan secara akurat. Definisi syok adalah tidak cukupnya perfusi pada organ-organ vital. Bisa menimbulkan manifestasi tidak spesifik seperti malaise, pusing, pingsan dengan gejala dari penyebab yang mendasari. Etiologi tersering antara lain adalah hipovolemia (misalnya akibat perdarahan gastrointestinal), syok kardiogenik (akibat MI), emboli paru, anafilaksis, cedera intraabdomen, dan septikemia.

Anamnesis
Kapan awal penyakit? Apa gejala?
Pernahkah ada nyeri dada, hemoptisis, atau sesak napas?
Adakah gejala yang menunjukkan penurunan volume?
Pernahkah terpajan alergen potensial (misalnya makanan, obat, bisa ular)?
Adakah gejala yang menunjukkan septikemia (misalnya demam, menggigil, berkeringat, infeksi lokak)?
Dapatkan anamnesis tambahan dari kerabat, khususnya jika pasien sakit sangat berat dan tidak mampu memberikan anamnesis yang jelas.

Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat episode syok sebelumnya?
Adakah riwayat penyakit jantung yang serius sebelumnya (misalnya MI)?
Adakah riwayat imunosupresi?
Adakah riwayat kelainan abdomen yang diketahui?

Obat-obatan
Apakah pasien sedang mengkonsumsi atau baru saja mengkonsumsi kortikosteroid?
Apakah pasien mengkonsumsi obat dengan potensi anafilaktik?
Adakah kemungkinan overdosis obat kardiodepresan?

Alergi
Adakah alergi pada pasien yang diketahui?

Seperti pada pasien lain yang sakit berat, pastikan jalan napas terjaga, pasien bernapas adekuat, dan lakukan pemeriksaan fisik lengkap. Khususnya, periksa tanda-tanda syok.
 Denyut nadi : takikardia atau bahkan bradikardia.
 TD : menurun dengan perubahan posisi jika tidak hipotensif
 Warna kulit (pucat) dan suhu.
 Keluaran urin berkurang

Adanya syok memerlukan terapi segera, serta tegakkan diagnosis akurat. Periksa dengan teliti status hidrasi :
 Periksa turgor kulit
 Periksa membran mukosa
 Periksa JVP (mungkin memerlukan pemeriksaan CVP atau PCWP)
 Periksa denyut nadi

Periksa semua kemungkinan sumber kehilangan volume
Periksa tanda-tandan penyakiy jantung atau pernapasan mayor, gesekan pleura, tanda kussmaul, sianosis, atau peningkatan laju pernapasan.
Periksa dengan teliti tanda-tanda atau sumber sepsis dan patologi abdomen (misalnya konsolidasi paru, meningmus, nyeri lepas, tahanan, dan ileus).
Periksa tanda-tanda yang sesuai dengan reaksi anafilaktik : ruam, edema oral dan laring, serta stridor.
Pemeriksaan harus dilakukan dengan cepat sambil memberikan terapi antara lain :
 Oksigen
 Jalur intravena
 Cairan intravena
 Antibiotik intravena
Dan pemeriksaan penunjang yang termasuk :
 EKG (dan pemantauan EKG)
 Analisis gas darah
 Rontgen toraks
 Kultur darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada pasien antara lain (Santosa, 2005):
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemia, peningkatan beban kerja ventrikular, kerusakan ventrikular.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif dan kegagalan mekanisme pengaturan.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, hipoventilasi

C. INTERVENSI
Intervensi menurut Wilkinson (2006)
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemia, peningkatan beban kerja ventrikular, kerusakan ventrikular.
Hasil yang disarankan NOC:
a. Keefektifan pompa jantung : tingkat pemompaan darah dari ventrikel kiri per menit untuk mendukung tekanan perfusi sistemik.
b. Status Sirkulasi : \tingkat pengaliran darah tanpa terhambat, satu arah, dan pada tekanan yang sesuai melalui vena-vena besar dari aliran sistemik dan pulmonal.
c. Perfusi Jaringan : Organ Abdomen : tingkat pengaliran darah dari vena-vena kecil dari visera abdomen dan mempertahankan fungsi organ.
d. Perfusi Jaringan : Perifer : tingkat pengaliran darah melalui vena-vena kecil dari ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.
e. Status tanda vital : suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individu.

Intervensi Prioritas NIC :
a. Perawatan Jantung :pembatasan komplikasi yang diakibatkan dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan pasien.
b. Regulasi Hemodinamik : optimalisasi denyut jantung. Preload, afterload, dan kontraktilitas.
c. Penatalaksanaan Syok : Jantung : peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untk pasien dengan gangguan fungsi pompa jantung yang berat.

Aktivitas Keperawatan :
Pengkajian :
a. Regulasi hemodinamik
b. Kaji toleransi aktivitas pasien
c. Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen.

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga :
a. Jelaskan tujuan pemberian oksigen
b. Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi dan efek samping.
c. Instruksikan tentang mempertahankan keakuratan asupan dan haluaran.

Aktivitas Kolaboratif :
a. Berikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus perifer.
b. Tingkatkan penurunan afterload sesuai dengan program medis.

Aktivitas lain :
a. Ubah posisi pasien ke telentang.
b. Jangan mengukur suhu dari rektum.
c. Regulasi Hemodinamik (NIC) : minimalkan stresor lingkungan.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif dan kegagalan mekanisme pengaturan.
Hasil yang disarankan NOC:
a. Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa : keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam ruang intrasel.
b. Keseimbangan Cairan : keseimbangan air dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh.
c. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk dalam tubuh selama 24 jam.

Intervensi Prioritas NIC :
a. Pengelolaan Elektrolit : peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal.
b. Pengelolaan Cairan : peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar cairan yang tidak normal.
c. Pengelolaan Syok, Volume : peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan gangguan volume intravaskular yang berat.

Aktivitas Keperawatan :
Pengkajian :
a. Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
b. Pantau perdarahan.
c. Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin
d. Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural.

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga :
a. Anjurkan pasien untuk menginformsikan perawat bila haus.

Aktivitas Kolaboratif :
a. Laporkan dan catat haluaran kurang dari......... ml.
b. Laporkan dan catat haluaran lebih dari........... ml.
c. Pengaturan cairan (NIC) : Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran.

Aktivitas lain :
a. Bersihkan mulut secara teratur.
b. Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam
c. Pengaturan Cairan (NIC) : pasang kateter urine, berikan cairan bila perlu

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, hipoventilasi.
Hasil yang disarankan NOC:
a. Keefektifan pompa jantung ; tingkat pengeluaran darah dari ventrikel kiri per menit untuk mendukung tekanan perfusi sistemik.
b. Perfusi Jaringan : Jantung : tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah koroner dan mempertahankan fungsi jantung.
c. Status tandan-tanda Vital : suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam batas yang diharapkan.

Intervensi Prioritas NIC :
a. Perawatan Sirkulasi : peningkatan sirkulasi arteri dan vena.
b. Pemantauan respirasi : pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan potensi jalan napas serta keadekuatan pertukaran gas.
c. Penatalaksanaan Syok : Jantung : peningkatan keadekuatan perfusi jaringan, untuk pasien dengan masalah fungsi pompa jantung yang serius.

Aktivitas Keperawatan :
Pengkajian :
a. Pantau nyeri dada
b. Observasi adanya perubahan segmen ST pada EKG
c. Pantau frekuensi nadi

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga :
a. Ajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan menuver Valsalva (mengejan saat defekasi).
b. Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol, dan lemak.
c. Jelaskan alasan makan porsi sedikit tetapi sering.

Aktivitas Kolaboratif :
a. Berikan pengobatan berdasarkan permintaan atau protokol yang berlaku (misalnya analgesik, vasodilator, diuretik, dan kontraktilitas/inotropik positif)

Aktivitas lain :
a. Beri jaminan penggunaan bel, lampu dan pintu yang terbuka akan direspon dengan segera.
b. Tingkatkan istirahat.
c. Jangan melakukan pengukuran suhu tubuh rektal.

D. EVALUASI
Evaluasi menurut Wilkinson (2006)
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemia, peningkatan beban kerja ventrikular, kerusakan ventrikular.
Tujuan/Kriteria Evaluasi:
a. Menunjukkan curah jantung yang memuaskan.
b. Menunjukkan status sirkulasi dengan indikator : tekanan darah, denyut jantung, gas darah, bunyi napas, status kognitif.
c. Pasien akan mempunyai indeks jantung dan fraksi ejeksi
d. Mengidentifikasi tanda dan gejala yang dapat dilaporkan dari kondisi yang memburuk.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif dan kegagalan mekanisme pengaturan.
Tujuan/Kriteria Evaluasi:
a. Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan dengan keseimbangan cairan, elektrolit dan Asam-Basa.
b. Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa akan dicapai

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, hipoventilasi
Tujuan/Kriteria Evaluasi:
a. Menunjukkan keefektifan pompa jantung, perfusi jaringan jantung dan perifer.
b. Menunjukkan status sirkulasi : ditandai dengan indikator berikut : tekanan darah normal, tidak ada edema perifer dan asites, tidak ada bunyi angina, tidak ada hipotensi ortostatik.

DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2006, Syok Anafilaksis, Online (terdapat pada) : http://puskesmaspalaran.wordpress.com/2006/11/05/syok-anafilaksis/
Anonim, 2007, Syok Kardiogenik, Online (terdapat pada):http://medlinux.blogspot.com/2007/09/syok-kardiogenik.html
Ashadi, T., 2001, Terapi Cairan Intravena (Kristaloid) Pada Syok Hipovolemik, Online (terdapat pada) : http://www.tempo.co.id/medika/arsip/012001/sek-1.htm
Corwin, EJ., 2000., Buku Saku Patofi siologis., EGC., Jakarta.
Gleadle, J., Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, Erlangga, Jakarta
Jong, W. D., 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta
Komite Medik RSUP Dr. Sardjito., 2000., Standar Pelayanan Medis., Ed Ketiga., Medika., Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada., Yogyakarta
Mansjoer, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ke-3 Jilid 1, Media Aesculapius, Jakarta
Tambunan, K., 1990., Buku Panduan Penatalaksanaan Gawat Darurat., Fakulatas Kedokteran Universitas Indonesia., Jakarta
Santosa, 2005, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA, Prima Medika, Jakarta
Wilkinson, J. M., 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan, EGC, Jakarta

ASKEP OSTEOMIELITIS

Pada bab ini penulis akan menguraikan tantang pengertian, patofisiologi, penatalaksanaan, serta pengkajian, doagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

A. Pengertian
Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, dan proses spesifik seperti mycobacterium tuberculosa dan jamur.
(Kopita Selekta Kedokteran, 2000)
Osteomielitis adalah infeksi tulang dan nedula tulang baik karena infeksi eksogen (infeksi dari bawah dan masuk dari samping badan) atau secara hematogen (infeksi berasal dari dalam tubuh).
(Ilmu Bedah Ortopedi, 1998)
Osteomielitis adalah infeksi tulang yang disebabkan oleh bakteri, jamur atau virus yang penyebarannya hematogen (melalui darah) atau melalui infeksi jaringan lunak maupun melalui kontaminasi langsung ke luka.
(Brunner and Suddarth, 2002)
Dari pendapat beberapa buku/ahli maka dapat penulis simpulkan bahwa osteomielitis adalah infeksi akut pada tulang yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur patogen baik eksogen maupun hematogen.

B. Patofisiologi
Pada dasarnya penyebab dari osteomielitis adalah staphylo coccus aureas merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang organisme patologik lainnya yang sering dijumpai pada osteomielitis meliputi proteas, pseudomonas, dan escerichia coli.
Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari informasi, peningkatan vaskularisasi dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosit pada pembuluh darah terjadi pada tempet tersebut menyebabkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan tekanan jaringan dan medula. Infeksi kemudian berkembang ke kavitas medularis dan ke bawah periosteum dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kemudian akan terbentuk ke abses tulang. Pada perjalanan

alamiahnya, abses dapat keluar spontan, namun lebih sering harus dilakukan insisi atau debridement. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada jaringan abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak, terjadi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequetrum. Jadi meskipun nampak terjadi proses penyembuhan, namun sequetrm infeksius kronis yang tetap ada tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.
C. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
a. Perawatan di rumah sakit.
b. Pengobatan suportif dengan pemberian infus.
c. Pemeriksaan biakkan darah.
d. Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakkan darah secara parental selama 3-6 minggu.
e. Imobilisasi anggota gerak yang terkena.
f. Tindakan pembedahan.
2. Tindakan keperawatan
a. Tirah baring selama fase akut dan keadaan lemah.
b. Beri penyangga di bawah ekstermitas yang sakit agar mengurangi rasa sakit dan dapat mengurangi pembengkakan.
c. Batasi aktifitas pada daerah yang sakit.
d. Perawatan luka dengan cara aseptik dan antiseptik.
e. Kesehatan umum dan nutrisi pasien harus dipantau dengan pemberian diet tinggi protein dan pemberian vitamin.

D. Pengkajian
Adapun data yang dikumpulkan dalam tahap pengkajian pada klien dengan osteomielitis adalah :
(Brunner and Suddarth, 1999)
- Pasien dikaji adanya faktor resiko (misalnya lansia diabetes, tetapi kortikosteroid jangka panjang) dan infeksi atau bedah orthopedi sebelumnya.
- Pasien selalu menghindar dari tekanan di daerah tersebut dan melakukan gerakan perlindungan.
- Pada osteomielitis akut, pasien akan mengalami kelemahan umum akibat reaksi sistemik infeksi.
- Pemeriksaan fisik memperlihatkan adanya daerah inflamasi, pembengkakan nyata dan nyeri tekan, cairan purulen dapat terlihat pasien akan memperlihatkan peningkatan suhu tubuh.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologik : pada awal hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat daerah dekalsifikasi ireguler, nekrosis tulang, pengangkatan periosteum dan pembentukan tulang baru.
2. Pemeriksaan laboratorium : memperlihatkan peningkatan leukosit dan peningkatan laju endap darah, kultus pus diperlukan untuk menentukan jenis kuman dan antibiotika yang sesuai.

E. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada klien osteomielitis menurut Brunner dan Suddarth (1999) adalah sebagai berikut :
1. Nyeri yang berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan.
2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri, alat imobilisasi dan keterbatasan gerak karena traksi.
3. Resiko terhadap penyebaran infeksi yang berhubungan dengan pembentukan abses tulang.
4. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan program pengobatan.
F. Perencanaan
Adapun perencanaan/intervensi dari diagnosa yang muncul pada pasien osteomielitas antara lain (Doenges E. Marylinn, 2002) :
a. Nyeri yang berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyeri berkurang.
Kriteria hasil : Menunjukkan tindakan santai, rileks, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat. Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual.
Rencana tindakan
1. Kaji lokasi, intensitas, dan tipe nyeri dengan skala nyeri 0-10.
2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi napas dalam.
3. Bantu klien mengatur posisi yang nyaman.
4. Beri penyangga di bawah ekstermitas yang sakit.
5. Tangani ekstermitas yang sakit dengan lembut.
6. Pemberian kompres dingin dan hangat.
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgetik.
b. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri, alat imobilitas dan keterbatasan gerak karena traksi.
Tujuan : Mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin, mempertahankan posisi fungsional.
Kriteria hasil : Klien dapat melakukan aktivitas mandiri

Rencana tindakan
1. Kaji ulang tentang prognosis dan harapan klien untuk masa yang akan datang.
2. Berikan pengetahuan tentang metode mobilitas yang dihasilkan oleh cidera atau pengobatan dan persepsi klien terhadap imobilitas.
3. Dorongan penggunaan latihan isometic mulai dengan tungkai yang tidak sakit.
4. Berikan dan bantu dalam mobilitas menggunakan kursi roda.
5. Kolaborasi konsul ke ahli fisiotherapy.
c. Resiko terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan pembentukan cibses tulang.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : - Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu
- Bebas pus, eritema, dan demam.
Rencana tindakan
1. Kaji keadaan inflamasi dan luka.
2. Kaji tonus otot refleks daerah luka.
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik.
4. Sarankan untuk tidak memegang luka.
5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi protein dan karbohidrat.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan program pengobatan.
Tujuan : Menyatakan pemahaman tentang kondisi prognosis dan pengobatan.
Kirteria hasil : Dapat melakukan dengan benar prosedur yang digunakan dan dapat menjelaskan atas tindakan.
Rencana tindakan
1. Kaji ulang tentang prognosis dan harapkan klien untuk masa yang akan datang.
2. Berikan pengetahuan tentang metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapi fisik bila didiskusikan.
3. Buat daftar aktivitas di mana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memerlukan bantuan.
4. Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi di atas dan di bawah luka.